編按：本文綜合整理自 Ars Technica、EFF、STAT News、CMS 官方文件、Medicare Rights Center，並加入 Siami 編輯部觀點與分析。
美國聯邦醫療保險和補助服務中心（CMS）副署長 Chris Klomp，同時也是美國總統川普提名的衛生與公眾服務部（HHS）副部長人選，2026 年 9 月 16 日（週三）在華盛頓特區出席參議院健康、教育、勞工和退休金委員會的確認聽證會。圖片來源：Daniel Heuer / Getty Images
災難性的試點
今年 1 月，川普政府推出一項試點計畫，使用人工智慧來決定是否核准或拒絕 Medicare 受益人的特定醫療照護。Medicare 是美國聯邦為長者設立的醫療保險，先前從未要求醫師取得所謂的「事前授權」（prior authorization）。
推出後不久，媒體開始報導災難性的後果：技術故障、決策與照護長期延誤、莫名其妙的拒絕案、挫折感十足的醫師，以及在痛苦中煎熬的病患。本月初，電子前線基金會（EFF）釋出透過訴訟取得的一批聯邦文件，讓這些報導獲得進一步確認。這項稱為 WISeR 的計畫文件包含醫療照護提供者的回饋，其中一位醫師稱這項計畫是「人類的恥辱」，並表示曾親眼看到病患在等待照護時痛到哭出來。
在這些令人憂心的報導浮現之際，國會議員試圖取得答案並關閉這項計畫。與此同時，美國政府問責署（GAO）在 5 月認定川普官員在設立這項計畫時未遵循正當程序，讓其合法性受到質疑。然而這項計畫似乎仍照常推進，未來幾年還計畫擴大規模。
上週，民主黨華盛頓州聯邦眾議員 Suzan DelBene 推動一項委員會表決，要求川普政府公開更多關於 WISeR 的文件，但共和黨議員否決了這項努力。
DelBene 在聲明中表示：「很明顯政府為何竭盡所能隱瞞這些文件。美國民眾對 WISeR 了解越多，就越會對川普政府危及他們的醫療照護、並試圖將 Medicare 私有化感到憤怒。」
技術狀況連連
WISeR 全名為「浪費與不當服務減量計畫」（Wasteful and Inappropriate Service Reduction），目標是利用 AI 與機器學習，確保「適當的 Medicare 給付」，同時透過減少詐欺、浪費與濫用，讓納稅人受益。這項計畫於 1 月在六個州啟動——紐澤西、俄亥俄、奧克拉荷馬、德州、亞利桑那和華盛頓州，預計執行至 2031 年底。
目前，這項計畫要求事前授權的醫療服務約十餘項，包括神經刺激術、硬脊膜外類固醇注射（用於止痛）、頸椎融合術（將頸部骨骼永久接合）、傷口皮膚替代物，以及失禁和陽痿的治療。
根據 EFF 公布的文件，計畫的實施過於倉促，技術尚未準備就緒。其中一家廠商 Innovaccer 準備度極低，曾請求政府延後推出，遭到拒絕後，這家廠商暫時將其系統設定為自動核准所有申請。
根據 Innovaccer 寫給政府官員的信件內容寫道：「在最終確定、驗證並部署完整的規則導向解決方案之前，自動核准是唯一能避免累積未處理事前授權與理賠申請的可行作法。」
但其他廠商繼續推進。廠商 Zyter 連續數月出現資料落差，因為該公司顯然搞不清楚 Medicare Part A（涵蓋住院／醫院照護）和 Part B（涵蓋門診服務）的差別。Zyter 執行長 Sundar Subramanian 以書面聲明告訴 Ars Technica，公司現在「在 Medicare Part A 與 Part B 理賠方面已全面運作」。Subramanian 表示，該公司正與聯邦合作夥伴及醫療照護提供者密切合作，「優化使用者體驗」。
拒絕案件多於核准案件
另一家廠商 Virtix 被發現拒絕的事前授權申請多於核准的數量。根據 3 月 30 日的週報，Virtix 共審查了 6,096 件事前授權申請，核准 2,863 件，拒絕 3,233 件（拒絕率 53%）。
除了拒絕數量令人質疑之外，各家簽約公司的決策時間也經常過長。WISeR 的設計是在 72 小時內做出授權決定，但許多案件耗時數週，有些甚至長達數月。EFF 取得的文件顯示，至少有一件申請在 83 天後仍懸而未決。一項調查中，一位醫療照護提供者表示「曾有手術因完全沒有溝通而被延後將近兩個月」。
6 月揭露 Virtix 因「違規」未遵守 72 小時時限，被 Medicare 和 Medicaid 服務中心（CMS）列入矯正行動計畫（CAP）。Virtix 在給 Ars Technica 的聲明中證實確實被列入 CAP，但表示之後已「將事前授權的平均處理時間縮短至 1.18 天，付款前審查決定縮短至 1.17 天，遠低於 WISeR 模式 3 天的要求」。
Virtix 表示 CAP 於 8 月 14 日結束。
目前不清楚是否有其他廠商被列入 CAP。CMS 和衛生與公眾服務部未在截稿前回應 Ars Technica 的採訪請求和與 WISeR 相關的問題清單。
Virtix 在給 Ars 的聲明中表示：「理解任何照護延誤對病患來說都很煎熬，公司並未輕視事前授權流程對處於痛苦、尋求緩解的人們所造成的影響。」
該公司接著說：「不過，WISeR 計畫使用的是 CMS 制定的長期既有全國與地方承保決定標準（NCD 與 LCD），而非由 Virtix Health 來評估每項申請程序的醫療適切性。」
Virtix 鼓勵醫療照護提供者考慮重新提交授權申請，並就拒絕案要求同儕間討論。
人類的恥辱
對於許多曾與 WISeR 交手過的醫療照護提供者來說，「再試一次或聯繫我們」的建議並不足以撫平他們的挫折。從他們的角度來看，技術瑕疵、延誤和突如其來的拒絕，已經造成實實在在的苦痛；許多醫療照護提供者反映，當他們尋求支援時，得到的只有廠商的沉默。
WISeR 的實際運作狀況，或許最能透過一位俄亥俄州醫療照護提供者的回饋看出來。該提供者與 Innovaccer（也就是一開始自動核准所有申請的廠商）合作，在調查回應中，這位提供者（全部使用大寫字母）談到病患試圖接受微創手術以治療脊椎壓迫性骨折時寫道：
我親眼看著 3 位病患在病床邊痛哭，因為他們的脊椎成型術／椎體強化手術事前授權毫無回音。這些病患處於劇烈疼痛中。我的醫師們有這麼多辦公室都聯繫不上 Innovaccer……根本找不到一個真人可以對話……這是美國的人類恥辱。這根本是第三世界的狀況。
另一位俄亥俄州的提供者對 Innovaccer 的延誤照護與缺乏溝通表達類似挫折，在調查回應中寫道，這樣的經歷「極為令人失望」：
對弱勢病患而言，必要的疼痛處置延誤 3 到 4 天已經難以承受，但當醫療提供者連續數週都得不到任何回覆時，情況就完全不可接受了……缺乏可及的支援、究責機制和及時溝通，令人深感憂慮。任何影響病患取得必要醫療程序的計畫，都必須擁有可靠的醫療提供者支援系統。目前，這個標準尚未達到。病患值得更好的對待。醫療照護提供者值得獲得答案。那些設計用來改善照護的制度，絕對不該導致可預防的苦痛。
Innovaccer 未回應 Ars Technica 的採訪請求。在給 STAT News 的聲明中，Innovaccer 表示其技術現在「已全面上線」，公司「自推出以來已與所有合作夥伴密切合作，持續優化這項計畫，將本著病患優先的精神繼續努力」。
拒絕照護的財務誘因
上週的參議院聽證會上，民主黨華盛頓州聯邦參議員 Patty Murray 向 Chris Klomp——也就是川普提名的 HHS 副部長人選，該職位須經參議院確認——就 WISeR 提出質詢。Murray 關注的並非 WISeR 災難性的執行過程，而是這項計畫的設計原理。
Murray 在開場提問時問道：「在這個模式中，承包商——也就是執行事前授權評估的私人公司——會不會因為拒絕照護而賺更多錢？請只回答『是』或『否』。」
Klomp 回應：「我的理解是不會。」
Klomp 的理解並不正確，這一點耐人尋味，因為他自去年以來一直擔任 CMS 副署長、主管 Medicare 業務。EFF 取得的 CMS 文件明確說明，執行 WISeR 的公司會因拒絕照護申請而獲得財務獎勵。CMS 的規劃文件將其描述為「一種新穎的支付方式，模式參與者依據所避免支出的一部分獲得補償」。
CMS 為 WISeR 參與者撰寫的指引文件進一步說明，對於每一件被拒絕的申請，CMS 會先計算該照護的地區基準成本，然後支付該公司 25% 的費用。
Murray 進一步引用 CMS 精算辦公室的備忘錄，其中直言：「模式參與者將有盡可能拒絕越多理賠的誘因。」
Murray 說道：「結果呢，在今年頭三個月，華盛頓州的承包商拒絕的案件數量比核准的還多。」
微不足道的懲罰
Klomp 為這項計畫辯護，他說：「我的理解是，當他們拒絕照護時，如果屬於不當拒絕，會面臨重大財務懲罰，而且 CMMI（Medicare 與 Medicaid 創新中心）會嚴密監督其表現，並有權終止合約。我也了解 CMMI 短期內會發布一份報告或成績單，顯示六個試點市場中各家廠商的績效……以推動究責。」
根據 CMS 文件，Klomp 指的是「整體品質分數」（Aggregate Quality Score），這是為執行 WISeR 模式的每家公司計算的一個百分比分數。這個分數部分依據公司是否適當地拒絕或核准照護申請，然後作為支付金額的「品質調整」，以抑制不當拒絕照護的情形。
但 CMS 文件顯示，這種針對不當拒絕合法申請的調整懲罰非常小。一家獲得 AQS 分數 100% 至 85% 的公司，將獲得拒絕理賠所「避免」成本的 25% 全額。如果分數落在 84% 至 60%，將獲得 25% 中 95% 的費用——利潤只縮減 5%。如果分數低於 60%——以學校標準來看是不及格——仍可獲得 90%。
如果一項授權拒絕經申訴被推翻，公司將不會獲得付款，但數據顯示很少有人走完申訴流程。例如在 Medicare Advantage 中，只有 11.5% 的照護拒絕案被申訴——儘管其中 80% 的申訴最終推翻了原來的拒絕決定。
儘管 Klomp 聲稱會對不當拒絕照護的公司究責，Murray 似乎對這項保證不以為然。她說，已經聽到選區內的長者——也就是 WISeR 試辦的六州之一——在長達數週的痛苦中煎熬，因為他們的醫師「與這些承包商苦戰以爭取核准」。
該州的醫院表示，自 1 月推出以來，情況並未改善。
Murray 表示：「已經知道 CMS 計畫將這項措施擴展到腫瘤科。會竭盡所能阻止這件事。這真的正在傷害病患。」
根據 CMS 文件，川普政府計畫將 WISeR 的事前授權制度，從癌症治療，擴展到空中救護運輸、進階影像檢查（如 MRI）、心導管檢查、心律調節器、植入式心臟整流去顫器（ICD），以及基因與分子實驗室檢測。
為什麼這件事重要
這不只是一場行政疏失，而是把 AI 部署到「攸關人命」決策場域時，制度設計缺陷帶來的系統性傷害。CMS 自己設計的 WISeR 付費機制，讓廠商每拒絕一件申請就能拿到該照護 25% 的地區基準成本——精算辦公室在備忘錄裡直接寫「模式參與者將有盡可能拒絕越多理賠的誘因」。當「省錢」與「拒絕照護」畫上等號，AI 就不再是中立的工具，而是把財務壓力轉嫁給病患的加速器。
更深層的問題是：WISeR 把 Medicare Advantage（私營 Medicare）長期以來的爭議手法，直接移植進 Original Medicare。STAT News 報導指出，這項計畫從宣布到上線僅 7 個月，跳過了正常試點的反覆測試階段；EFF 取得的文件顯示，第一個月 Innovaccer 乾脆把所有申請自動核准，因為根本沒準備好規則引擎——這不是 AI 不夠聰明，而是整個審查流程在還沒準備好時就被強行上線。
如果這套模式擴展到腫瘤科（CMS 已宣布計畫）、MRI、心臟支架、ICD、空中救護——也就是 Murray 參議員在聽證會上警告的場景——那麼每一位美國長者的救命醫療，都將先經過一個被設計來「找理由拒絕」的演算法。
數據解讀與質疑
關鍵數字（EFF 訴訟取得 CMS 內部文件）：
- 53% 拒絕率：Virtix 在 3 月 30 日當週，6,096 件事前授權申請中拒絕了 3,233 件（53%）
- 83 天：單一申請被擱置最久的紀錄，遠超過 WISeR 設計的 72 小時承諾
- 11.5% / 80%：Medicare Advantage 的拒絕案申訴率僅 11.5%，但其中 80% 申訴最終翻案
- 25%：廠商每拒絕一件申請可拿到的「避免成本」分潤
- 5% / 10%：當公司「不當拒絕」拿到低分時，最多只扣 5%-10% 利潤
可以質疑的地方：
- Klomp 的「重大財務懲罰」承諾與事實不符。當 AQS 分數掉到 60% 以下（學校標準不及格），廠商仍可拿到 90% 分潤。5% 的利潤縮減對一家靠「省下成本 25%」獲利的公司而言，連警告效果都沒有。
- CMS 在 5 月被 GAO 認定未依正當程序設立 WISeR，等於在國會尚未監督前就強行上線。即便計畫被參議院擋下（7 月共和黨否決廢止案），CMS 仍照常推進擴張。
- Innovaccer 自動核准所有申請長達一個月以上——這段期間的「測試資料」算不算數？會不會變成模型日後的訓練樣本，反而強化 AI 拒絕的傾向？
- 申訴率僅 11.5% 顯示病患根本不知道自己有申訴權。CMS 是否對長者做過任何「你被拒絕可以申訴」的告知？文件沒提。
業界與公眾反應
EFF 在 9 月公布的文件整理出 1,000 多頁內部紀錄，結論是 WISeR 廠商「以異常高的比率拒絕申請」。兩家公司（Virtix 與 Zyter）光在初期就拒絕了超過半數申請。
醫療倡議團體 Medicare Rights Center 9 月 24 日報告直言：「WISeR 從設計上就有拒絕照護的偏見。」
AARP 在社群媒體公開呼籲：「AI 永遠不該被允許碰我們的醫療照護。」
醫師端的怒火最直接。一位俄亥俄州的醫療照護提供者在 EFF 取得的調查回應中，用全大寫字母寫道：
我親眼看著 3 位病患在病床邊痛哭，等不到脊椎成型術的事前授權回音。我的醫師同事有這麼多辦公室都聯繫不上 Innovaccer……這是美國的人類恥辱，根本是第三世界的狀況。
在參議院聽證會上，Murray 參議員追問 CMS 副署長 Klomp「承包商會不會因拒絕而賺更多錢」，Klomp 回「不會」——這與自家文件直接矛盾。
Siami 觀點
把 AI 放進醫療決策，不必然是壞事；但把 AI 放進一個「獎勵拒絕」的制度，才會出事。WISeR 案例最值得警惕的地方，不在於 AI 不夠準確，而在於 CMS 從第一天就把廠商的利益，設計成跟「減少照護支出」綁在一起。
當廠商從「拒絕」中獲利，「AI 公平審查」就只是說給國會聽的公關詞。真實的演算法激勵，會讓任何一家廠商——不論 Zyter、Virtix 還是 Innovaccer——都傾向於把灰色地帶的申請推到拒絕那一邊，因為這比核准安全得多。
這也解釋了為什麼 Virtix 一邊被列入矯正行動計畫（CAP），一邊仍維持 53% 拒絕率：因為糾正的只是「時間延誤」，沒糾正「拒絕傾向」。
EFF 透過 FOIA 訴訟取得文件的行動值得肯定。沒有這 1,000 頁紀錄，外界永遠只會看到 Klomp 在聽證會上「我們會究責」的空話。
對所有正在或即將把 AI 引入公共服務的政府來說，WISeR 是教科書級的反面教材：財務激勵的方向，決定了 AI 的行為方向。
編按：本文綜合整理自 Ars Technica、EFF、STAT News、KFF Health News、CMS 官方，並加入 Siami 編輯部觀點與分析。
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